Van incidenten, bijna-incidenten en het afwegen van cliëntgebonden risico’s kunnen we leren. En daarmee de veiligheid en kwaliteit van onze ondersteuning vergroten.
Jij en ik denken misschien aan verschillende zaken als we het over veiligheid hebben, maar voor iedereen geldt dat veiligheid essentieel is om je te kunnen ontwikkelen en je prettig te voelen. Bij Lievegoed zijn we elke dag op verschillende manieren bezig om dat mogelijk te maken.
We streven naar veilige zorg, maar uit de dagelijkse praktijk weten we, niet alles gaat altijd zoals we het bedoeld hebben. Bijvoorbeeld op het gebied van medicatieveiligheid, agressie en privacy.
1/6
Klik voor meer informatie en de video’s op de witte pijl rechts bovenin.
In totaal zijn er 2583 incidentmeldingen gedaan in 2021. In deze staafdiagram zie je de top 3 van de meest voorkomende type incidentmeldingen:
Ten opzichte van 2020 is dit een toename van 552 incidentmeldingen. Deze toename is te verklaren door:
Uitbreiding van aantal woonplekken op locatie de Pauw.
Groei aantal cliënten met een complexe zorgvraag.
Aandacht in de teams voor het melden van incidenten in Triasweb.
In 2021 hebben we extra aandacht besteed aan het structureel bespreken en analyseren van incidenten in teams. Dat hielp om bepaalde incidenten te voorkomen of verbeteringen door te voeren. Ook het vaker betrekken van verwanten of andere behandelaren hielp om incidenten beter te kunnen analyseren of ze te voorkomen.
2/6
Soms is een incident zo ernstig dat we extra onderzoek doen om te achterhalen hoe dat heeft kunnen gebeuren en wat we daarvan kunnen leren.
In 2021 meldde Lievegoed zes ernstige incidenten bij de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ).
Vergeleken met 2020 (1 melding) is dat een forse toename. Deze toename kan verklaard worden doordat er in 2021 meer cliënten met een complexe zorgvraag zijn gestart, waarvan een deel op een nieuwe geopende woongroepen voor mensen met een licht verstandelijke beperking en complexe bijkomende psychiatrische problematiek en/of verslaving. Vijf van de incidenten vonden plaats op deze woongroepen.
3/6
Een onafhankelijke onderzoekscommissie heeft deze incidenten onderzocht en aanbevelingen voor verbeteracties aan de bestuurder gedaan. Op basis van de aangeleverde onderzoeksrapportage heeft de inspectie alle meldingen afgesloten. Voorbeelden van verbeteracties die voortkwamen uit deze onderzoeken:
Invoering van ‘dienststart’ waarin medewerkers bij de start van hun dienst concreet afspreken wie invulling geeft aan de afspraken over toezicht houden op interactie tussen bepaalde cliënten.
Inwerkprogramma aanscherpen door invoering van herhaalmomenten waarin de belangrijkste begeleidingsafspraken doorgenomen kunnen worden.
Evalueren van de aanpak ‘terugdringen overlast middelengebruik’.
Extra aandacht voor rapporteren op basis van de signaleringsfases uit het signaleringsplan.
De onderzoekscommissie heeft in 2021 met verschillende vormen van onderzoek gewerkt. Naast dossieronderzoek vinden er altijd individuele gesprekken plaats met betrokken cliënten, verwanten en medewerkers. In 2021 zijn ook groepsgesprekken gevoerd, waarin betrokken medewerkers hun versie van het incident vertelden en gezamenlijk mogelijke oorzaken onderzochten. Deze aanpak werd goed ontvangen. Deelnemers vonden het leerzaam omdat je direct van elkaar kunt leren en met elkaar kunt nadenken over verbeteringen.
"We hebben het incidentonderzoek in groepsverband als een verrijking ervaren. We konden op deze manier met meer afstand naar onze keuzes kijken." Petra, teamleider van Nieuw Rijsenburg in Driebergen.
Niet elk incident leent zich voor zo’n aanpak maar Lievegoed wil in de komende jaren wel gebruik blijven maken van verschillende onderzoeksvormen om de leeropbrengst zo groot mogelijk te maken.
4/6
Anders kijken naar gedrag, dat doen we door de inzet van onze methodieken Triple C en LACCS. Deze methodieken dragen bij aan de kwaliteit van leven voor onze cliënten, bijvoorbeeld door te werken aan een betekenisvolle daginvulling.
We hadden gehoopt dat alle teamtrainingen en ‘coaching on the job’ voor Triple C, LACCS weer door konden gaan in 2021. Dat is helaas niet gelukt in verband met corona. Op enkele locaties hebben we wel een start kunnen maken.
Petula, teamleider van de Joriskring Amsterdam, over coaching on the job: "Begeleiders doen hun werk met hart en ziel maar staan soms onvoldoende stil bij hun eigen gemoedstoestand en welk effect dit kan hebben op de cliënt en op hoe de dag verder verloopt. Om de teams hierin te ondersteunen hebben we dit jaar een Triple C-coach ingezet die met begeleiding meekeek. Samen met de coach bespraken de medewerkers de invloed van hun eigen gemoedstoestand op de cliënt. Daar ligt een leerpunt voor onze teams."
Daarnaast heeft de werkgroep zorgplanmethodiek het afgelopen jaar gezorgd dat het zorgplan is aangepast zodat het aansluit bij Triple C en LACCS.
5/6
In 2022 gaan we door met het scholen van onze teams de methodieken Triple C en LACCS.
Momenteel zijn er te weinig onderzoekers voor de incidentonderzoeken. In 2022 gaan we extra mensen trainen in de onderzoeksmethodiek voor incidentonderzoek.
In 2022 starten we met de voorbereidingen voor onze nieuwe aanpak 'Leren en verbeteren in de praktijk' gericht op het ondersteunen van teams bij het leren van incidenten.
Voor cliënten en medewerkers geldt dat goede opvang na een ernstig incident van groot belang is. In 2021 zijn voorbereiding getroffen voor de inzet van een nazorgteam. In 2022 gaat het nazorgteam aan de slag.