Veel cliënten bij Lievegoed gebruiken medicatie en wij ondersteunen hen daar meestal bij. Daarbij is het belangrijk dat medewerkers weten wat zij geven want het werken met medicijnen is foutgevoelig en risicovol. Onderzoek wijst uit dat ongeveer de helft van de fouten die ontstaat door verkeerd gebruik van medicijnen voorkomen had kunnen worden.
In het medicatieproces op onze locaties gaat helaas niet altijd alles goed. De afgelopen jaren is daarom de nodige aandacht besteed aan medicatieveiligheid: oprichting van de Geneesmiddelencommissie en aanpassingen in het scholingsaanbod. Maar we waren nog niet tevreden. Daarom is er in 2020 besloten om een doorstart te maken met het project Medicatieveiligheid. Afgelopen jaar hebben we hier gezamenlijk hard aan gewerkt en er zijn mooie resultaten behaald.
1/8
Klik voor meer informatie en de video’s op de witte pijl rechts bovenin.
Binnen Lievegoed komen medicatie-incidenten dagelijks voor en staan op de tweede plek van meest voorkomende type incidenten. In 2021 was 30% van het aantal incidentmeldingen gerelateerd aan medicatie. Dit waren 787 medicatie-incidenten.
Vaak ging het dan om incidenten waarbij de medicatie niet was gegeven, cliënten medicatie niet innamen of waarbij het medicijn wel was gegeven maar niet was afgetekend. Met name bij de cliënten met LVB+ kwam het voor dat cliënten medicatie weigerden. Een ander veelvoorkomend voorbeeld is dat medewerkers vergaten af te tekenen omdat zij werden afgeleid.
Elke fout is er één te veel, maar we proberen er wel van te leren. Vandaar dat we het melden en bespreken van dit soort incidenten belangrijk vinden: gezamenlijk bekijken waardoor het incident heeft plaatsgevonden en hoe het voorkomen kan worden. In 2021 hebben de teams dit elk kwartaal gedaan maar ook de aandachtsfunctionarissen medicatie en de Geneesmiddelencommissie hebben iedere drie maanden de medicatie-incidenten geanalyseerd.
2/8
Met het project Medicatieveiligheid streven we naar een zo veilig mogelijk medicatieproces op de locaties. Van voorschrijven, de juiste levering, het juist bewaren tot aan het innemen van de medicatie door cliënten. Uiteindelijk moet de juiste cliënt het juiste medicijn op het juiste tijdstip in de juiste hoeveelheid en op de juiste wijze krijgen toegediend, met de juiste registratie en evaluatie. Het project richt zich op de volgende randvoorwaarden:
Een actuele beschrijving van het medicatiebeleid en -proces binnen Lievegoed.
Het medicatiebeleid is bekend bij medewerkers en wordt in de praktijk uitgevoerd.
Medewerkers zijn bevoegd en bekwaam en nemen hun eigen verantwoordelijkheid om dat te zijn én te blijven.
Een goede ketensamenwerking en gegevensuitwisseling en -overdracht tussen betrokken partijen.
In 2021 lag de focus op de eerste drie onderdelen.
3/8
Afgelopen jaar is er veel gebeurd rondom medicatieveiligheid:
Een zakje Vergeet-me-Nietjes voor iedere medewerker. Bij de doorstart van het project ontving iedereen een zakje zaadjes met begeleidende tekst.
De Geneesmiddelencommissie is aangevuld met een arts, twee teamleiders en twee aandachtsfunctionarissen medicatie. Deze commissie is in 2021 vier keer bij elkaar zijn geweest.
Het scholingstraject rondom medicatie is herzien en geïntensiveerd. Daarnaast hebben we nu een actueel overzicht van voorbehouden en risicovolle handelingen per locatie.
Het medicatiehandboek is herzien en daardoor beter bruikbaar voor medewerkers in de dagelijkse praktijk. Op basis hiervan zijn praktische en laagdrempelige werkinstructies per locatie uitgewerkt.
Er hebben medicatie-audits op de locaties plaatsgevonden om te achterhalen wat er goed gaat en wat er beter kan. Naar aanleiding daarvan zijn er in de teams verbeteracties opgesteld.
De taken van de aandachtsfunctionaris medicatie zijn duidelijker afgebakend. Ook zijn de functionarissen geschoold door het Instituut Verantwoord Medicijngebruik om deze functie beter te kunnen vervullen.
Maar wat doet een aandachtsfunctionaris medicatie binnen Lievegoed eigenlijk?
4/8
De aandachtsfunctionaris medicatie is degene die het onderwerp medicatie binnen het team onder zijn hoede neemt. De functionaris ondersteunt, motiveert en begeleidt collega’s en werkt samen met het team aan verbetering van het medicatieproces.
We hebben gezien hoe belangrijk de aandachtsfunctionarissen zijn geweest bij het verbeteren van de medicatieveiligheid op onze locaties. Naast de activiteiten die organisatiebreed zijn georganiseerd, hebben de functionarissen ook eigen activiteiten bedacht: bijvoorbeeld een quiz, een presentatie over een veilig medicatieproces of het meelopen met de teamleden tijdens een medicatieronde.
We hebben ontmoetingen voor de aandachtsfunctionarissen georganiseerd om de uitwisseling van dit soort goede ideeën en het leren van elkaar te stimuleren.
"Ik heb de bijeenkomsten van het Project medicatieveiligheid als waardevol ervaren. Het was leerzaam om kritisch naar het medicatieproces op de verschillende locaties te kijken, om ervaringen te delen en van elkaar te leren." Nynke, aandachtsfunctionaris medicatie.
5/8
Narzis is aandachtsfunctionaris medicatie op woonlocatie Smaragd in Amsterdam en vertelt hierover.
6/8
In 2021 hebben we belangrijke stappen gezet richting een veiliger medicatieproces binnen Lievegoed. Het onderwerp is meer gaan leven binnen de teams: medewerkers kijken kritischer naar hun rol binnen het medicatieproces en aandachtsfunctionarissen medicatie hebben een sturende rol ingenomen. Daarnaast heeft ieder team gewerkt aan gerichte verbeteracties.
Bij sommige locaties hebben de verbeteracties geleid tot een duidelijke afname van medicatie-incidenten en is het medicatieproces dus daadwerkelijk veiliger geworden. Maar we zien ook bij sommige teams dat het aantal incidentmeldingen juist is gestegen. Dit blijkt te komen door een toenemende bewustwording. Fouten in het proces worden eerder opgemerkt en gemeld.
7/8
Tijdens het project Medicatieveiligheid in 2021 hebben we veel bereikt maar ook geleerd. Het belangrijkste is dat we nooit klaar zijn met het verbeteren van de medicatieveiligheid: onze aandacht mag niet verslappen.
In 2022 gaan we verder met het verbeteren van de medicatieveiligheid. Lievegoed werkt samen met een groot aantal apotheken en huisartsen. We willen de samenwerking met deze lokale partners verbeteren en de kans op fouten nog verder verlagen door het medicatieproces te digitaliseren.
Kortom; medicatieveiligheid is geen bittere pil meer, maar we moeten de kuur nog wel afmaken.